九九法律文书网
专业律师海量文书
发布时间:2023-07-07 08:41:44
浏览量:777
文章编号:94
工伤待遇劳动仲裁申请书

该文章《工伤待遇劳动仲裁申请书》来源于九九法律文书网,网址:https://www.wenshu99.cn/article-94.html

 

申请人:______,男,___年___月___日生,汉族
地址:_________________________________ 
公民身份号码:__________________________
联系电话:____________ 
被申请人:_______________________有限公司
住所地:_______________________________
负责人:__________
统一社会信用代码:______________________
联系电话:__________

仲裁请求:
一、确认申请人与被申请人自2013年4月1日至___年___月___日期间存在劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付一次性伤残补助金36753.64元(5250.52×7个月=36753.64元);
三、请求裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金14956元(7478×2个月=14956元);
四、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金22534元(7478元×3个月=22534元);
五、请求裁决被申请人支付停工留薪期间工资差额1000元;
以上合计75243.64元

事实与理由:
申请人原系被申请人_________有限公司员工,于2013年4月1日入职被申请人处,一直到___年___月___日离职。
___年___月___日07时20分左右,申请人自_________员工宿舍骑电动自行车去公司上班,途经__________________发生交通事故受伤,经公安交警部门认定申请人无责任,经医疗机构诊断为:1、面部多发皮擦伤2、11、21牙脱位3、上牙槽体部中线区骨折。
事故发生后,申请人于___年___月___日自行申请工伤认定申请,___年___月___日,_________作出《工伤认定决定书》(编号_________),对申请人受到的事故伤害认定为工伤,此外,劳动能力鉴定认定伤残十级,停工留薪期确定为两个月。
工伤认定后,申请人多次要求被申请人配合申请人领取一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金,并支付申请人一次性伤残就业补助金及停工留薪期的工资差额,但均被拒绝,为此特提起仲裁请求,请予支持。
此致
_________劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
2023年___月___日

该文章《工伤待遇劳动仲裁申请书》来源于九九法律文书网,网址:https://www.wenshu99.cn/article-94.html

该文章《工伤待遇劳动仲裁申请书》来源于九九法律文书网,网址:https://www.wenshu99.cn/article-94.html

发布人:王永利
特别说明
本网入驻律师仅为展示,用户应根据自身具体情况选择律师寻求帮助。
本网各类文书、探讨文章仅供参考,用户应根据自身具体情况参考、修订使用。
本网法律法规文件均转载自政府网、政报、媒体等公开出版物,对文本的真实性、准确性和合法性,请核对正式出版物、原件和来源。

版权所有 © 2023 九九法律文书网  All rights reserved.

津ICP备20002975号-3

联系电话:13012284912